Vytvořit PDF Uroonkologie

Ledvina

Základní a jedinou kurativní léčbou nádoru ledvin je chirurgický výkon. V případě radikálního výkonu u lokalizovaného onemocnění nenásleduje žádná adjuvantní léčba. Karcinom ledviny často zakládá metastázy (plíce, játra, kožní, CNS, skelet, lymfatické uzliny - LU) a často rovněž vzniká recidiva v lůžku po nefrektomii. Pokud je možno, je vhodné metastázu chirurgicky odstranit a pokračovat v další léčbě imunoterapií (nejlepší efekt u parenchymatózních metastáz), RT (zejména u metastáz do CNS, kostí a recidivy v lůžku). Dále je možno u kostních metastáz podávat bisfosfonáty. Při selháni imunoterapie je u pacienta, který je ve výborném stavu, možno zahájit podávání monoklonálních protilátek. Všechny tyto léčby jsou pouze paliativní a mají pouze dočasný efekt.

Výskyt tumorů pánvičky ledvinné, ureterů a uretry je vzácný a jejich léčba tak specifická, že překračuje rámec tohoto sdělení.


Močový měchýř

Léčbu karcinomu močového měchýře (CaMM) je nutno rozdělit na dvě základní skupiny - neinvazivního, povrchového CaMM a invazivního CaMM, infiltrujícího svalovinu MM.

Povrchový CaMM - základní léčbou je transuretrální resekce (TUR). Dle histologie dále buď jen sledování nebo v případě rozsáhlého, pomocí TUR neošetřitelného nádoru, lze zvážit cystektomii, zcela výjimečně RT. Při menším rozsahu avšak např. při větší četnosti ložisek nebo časné recidivě (tzn. při kontrolním TUR za 3-6 měsíců) se indikuje intravezikální instilace cytostatik (nejčastěji Mitomycin), imunoterapie (Roferon, BCG vakcína). Vždy je nutné dlouhodobé sledování, protože pro tyto nádory je typické, že velice často recidivují, stávají se agresivnějšími a mohou přecházet do skupiny infiltrativních CaMM.

CaMM infiltrující svalovinu - u těchto nádorů je indikována radikální cystektomie. TUR kombinovaná s RT nemá tak dobré výsledky. Neoadjuvantní CHT nebo RT ve studiích neprokázala lepší přežití než samotná cystektomie. Zlepšení výsledků je prokázáno pouze u pacientů s lokálně velmi pokročilým onemocněním (tj. přerůstání na okolní tkáně, postižení regionálních LU/. Zde je vhodné zvážit RT+/- CHT s následnou cystektomií, ale jen v případě velmi dobrého stavu pacienta a jen při postižení ojedinělých LU. Po operaci pacientů s prokázaným pokročilým, histologicky nepříznivým nádorem je možno zvážit adjuvantní CHT a RT. Poslední dobou je v onkologické léčbě snaha o tzv. orgán zachovávající postupy. Zde u MM lze v indikovaných případech zvolit CHT a RT. Po určité dávce je třeba provést kontrolní cystoskopii s biopsií a v případě, že nejsou nalezeny maligní buňky, dokončit RT+CHT do radikální dávky. V opačném případě je nutno pacienta indikovat k cystektomii.

U pacientů s lokálně výrazně pokročilým onemocněním nebo ve špatném stavu je primárně indikována RT, eventuálně s CHT. Další skupinu tvoří pacienti s primárně generalizovaným onemocněním nebo s generalizací po primární radikální léčbě, kde podle rozsahu a lokalizace postižených orgánů volíme terapeutické modality. Jedná se opět o paliativní RT, event. CHT.


Prostata

Před zahájením léčby karcinomu prostaty je nezbytně nutné určit klinické stadium, histologický nález včetně gradingu a Gleasonova skóre (GS) i hodnotu PSA. V léčbě existuje relativně omezený počet léčebných modalit - radikální prostatektomie (RAPE) s eventuální lymfadenektomií, kurativní ozáření prostaty buď samotné nebo s regionálními LU, hormonoterapie, paliativní RT a relativně málo účinná CHT, i když v poslední době se léčebné výsledky i u této léčební modality zlepšují/.

U lokalizovaných onemocnění je možné v některých případech (ve stadiu T1a N0 ve vyšším věku při možnosti sledovat PSA) zvolit metodu "watch and wait". U ostatních pacientů s lokalizovaným onemocněním u těch, kde je nízké riziko progrese je indikovaná RAPE, nebo radikální RT na oblast prostaty, a dále jen sledování.

U pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty, ale bez prokazatelné diseminace, je s ohledem na věk a celkový stav pacienta, GS a PSA možno volit RAPE nebo RT. Podle definitivní histologie, zejména při pozitivní resekční linii nebo při postižení semenných váčků, je před RAPE indikovaná adjuvantní RT + hormonální léčba. Stejně tak při následném vzestupu PSA nebo neklesne-li PSA v pooperačním období k nulovým hodnotám. U lokálně pokročilého onemocnění s nepříznivým GS ł 7, PSA > 20, při suspekci na postižení regionálních LU je indikovaná neoadjuvantní HT a následná radikální RT na oblast malé pánve (regionální LU) a prostatu. V adjuvantní léčbě se pokračuje HT. V současnosti je doporučováno v těchto případech HT pokračovat do progrese onemocnění či do toxicity dané léčby. Při této léčbě je prokázáno prodloužení přežití i doby do progrese onemocnění.

U pacientů s pokročilým onemocněním, kde je prokázána infiltrace okolních struktur, masivní postižení LU, eventuálně i generalizace onemocnění, se léčebný postup volí individuálně. Je možno zvolit pouze HT, event v kombinaci s RT (v tomto případě paliativní), chirurgické výkony ať na prostatě nebo např. ve skeletu (opět paliativního charakteru). Významnou úlohu při postižení skeletu metastázami hraje i podávání bisfosfonátů. Ve všech skupinách pacientů může dojít k progresi onemocnění. Vždy se snažíme situaci zvládnout pomocí HT, ale v případě, kdy nádor přestane na hormony odpovídat a pacient je únosný pro léčbu CHT, je vhodné ji indikovat.


Varle

Nádory varlat jsou ve vysokém procentu vyléčitelné. A to i v případě vzdálených metastáz. Pro léčbu je nutné nádory rozdělit na seminomy a non-seminomy. A to proto, že tyto skupiny mají jiné léčebné postupy, ačkoli všechny jsou dobře citlivé na RT i CHT. Základem u všech je chirurgická léčba, která standardně provádí radikální inguinální orchiektomii, při níž je odstraněn primární tumor. Tato metoda je rovněž používána k odstranění zbytkového nádoru po předchozí CHT či RT.

U seminomů po primárním chirurgickém výkonu je indikována RT. Alternativou pro pacienty I. (nejnižšího) klinického stadia může být pečlivé sledování bez adjuvantní terapie. V případě progrese onemocnění se používá CHT na bázi cis-platiny. I zde lze dosáhnout dlouhodobých léčebných výsledků. U primárně pokročilejších onemocnění, nejčastěji s postižením LU v retroperitoneu se po chirurgii podává CHT. Při perzistenci ložiska je možno ho ozářit či chirurgicky odstranit. Pacienti se seminomem vzniklým mimo gonadální oblasti (např. v mediastinu) jsou léčeni standardní CHT.

Léčba non-seminomů je v první fázi obdobná jako u seminomů (tzn. radikální inguinální orchiektomie). Následnou léčbou je vždy adjuvantní CHT s eventuální retroperitoneální lymfadenektomií. U pokročilejších stadií po CHT je možno resekovat reziduální tumor. Při recidivě se pokračuje znovu CHT. Pokud je recidiva rezistentní na standardní CHT, lze zvážit vysoko dávkovanou CHT s autologní transplantací. Podle postižení (event. metastáz) lze u recidivy užít i paliativní RT či chirurgickou resekci metastáz (např. plicních).


Penis

Přestože u karcinomu penisu by amputace definitivně vyřešila velké množství nádorů v této lokalitě, bereme v úvahu i následnou kvalitu života - možnost mikce ve stoje a pohlavního styku. Z těchto důvodů je zde snaha o konzervativní léčbu, která závisí na velikosti primárního ložiska, věku a zdravotním stavu pacienta. U malých lokálních ložisek je možná excize nádoru (vždy do zdravé tkáně). Intersticiální brachyterapie - tj., ozáření orgánu zavedenými Ir192 drátky - je u malých lézí rovněž kurativní metodou. U pokročilejších stadií je nutno volit parciální či radikální amputaci penisu. Vzhledem k bohaté lymfatické drenáži penisu je nebezpečí postižení regionálních LU (před symfýzou a inguinální). Při histologické verifikaci v LU, nálezu v LU na CT nebo při lokálně pokročilém primárním nádoru je indikována lymfadenektomie, event RT. U pacientů s chirurgicky neošetřitelným nálezem lze použít paliativní RT, případně i v kombinaci s CHT. Výsledky této léčby jsou však špatné.